Primer Informe de Incidentes de Seguridad Notificados al Sistema Año 2013

Este es el primer informe agregado de los incidentes notificados al Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP). El objetivo de este informe es presentar el desarrollo del SiNASP y describir los incidentes notificados durante el año 2013, tipo y características de los mismos. Con esta información se pretende fomentar la cultura de Seguridad del Paciente, compartir conocimiento entre organizaciones y, sobre todo, prevenir la ocurrencia de incidentes de seguridad en los centros del Sistema Nacional de Salud a través del conocimiento de los incidentes que ocurren a los pacientes atendidos en algunos hospitales del SNS.

En el año 2013 se notificaron al SiNASP 2.739 incidentes por parte de los profesionales sanitarios de 43 hospitales de 5 Comunidades Autónomas (Castilla-La Mancha, Galicia, Murcia, Cantabria y Canarias). 758 incidentes (27,7%) estaban relacionados con la medicación, lo que supone el tipo más frecuente, seguido por incidentes relacionados con la identificación del paciente (474, 17,3%) y caídas (395, 14,4%).

Casi la mitad de los incidentes notificados sucedieron en unidades de hospitalización. A Urgencias y Unidades de Cuidados Intensivos pertenecen entre un 11 y un 12% de los casos respectivamente, seguidos por el bloque quirúrgico con casi un 10% del total.

Los profesionales de enfermería son los profesionales que más utilizan el sistema, habiendo realizado más de la mitad de las notificaciones. Los médicos han sido responsables del 23 % de las notificaciones y los farmacéuticos han sido autores de casi el 10% de los casos.

Respecto a las consecuencias en los pacientes, la mitad de los incidentes notificados no llegaron al paciente y un 34% de los casos sí llegaron al paciente pero no le causaron ningún daño. El número de incidentes en que se causó daño al paciente queda limitado a 388. La gran mayoría de estos casos provocaron daño temporal. Los profesionales que notificaron los incidentes consideraron que los principales factores que contribuyeron a que ocurriesen estos incidentes eran factores profesionales (sobre todo aspectos de formación o competencia de los profesionales y comportamiento) seguido de factores de la organización (principalmente falta o inadecuación de normas, protocolos o procedimientos de trabajo)

El informe incluye un análisis detallado de los tipos más frecuentes de incidentes (medicación, identificación y caídas), para los que se incluyen datos estadísticos, temas abordados, ejemplos de incidentes, análisis de factores contribuyentes y recomendaciones generales para la reducción de riesgos.

El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, las CCAA y los centros adheridos al SiNASP utilizan la información, agregada, proveniente del SiNASP para revisar sus planes y estrategias de Seguridad del Paciente y elaborar recomendaciones para la mejora.

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