Comunicación proviene del latín comunicare y significa transmitir, poner en común y hacer saber con el fin de conseguir un entendimiento mutuo.
Los mensajes se juzgan por la credibilidad y la confianza en una fuente de información, antes que por la calidad o la certeza de su contenido. En este sentido debe recordarse que normas generales de toda entrevista clínica como empatía, calidez, concreción del mensaje y respeto1, contribuyen a mejorar la confianza en el profesional.
Aunque no existe suficiente conocimiento sobre el modo más efectivo de facilitar la comunicación, ni sobre los procedimientos más idóneos para conocer los valores y creencias de los pacientes 2, existe una razonable certidumbre de que la comunicación con los pacientes se favorece por aspectos como los siguientes:

• La reflexión previa. La comunicación efectiva no se improvisa. Por ello es necesario planificar previamente los contenidos que se quieren transmitir y el modo en que se van a comunicar.
• Utilizar un lenguaje sencillo, asertivo y comprensible.
• Mantener flexibilidad y comprensión con pensamiento, valores, creencias y conductas diferentes. Lo percibido como verídico o real por un paciente está determinado tanto por los hechos y la evidencia científica, como por las creencias, actitudes, valores y experiencias anteriores de aquel.
• Además de aportar información, es importante, saber y poder escuchar con sosiego y sin interrumpir innecesariamente.
• Reflexionar sobre cuestiones como: qué es lo que un paciente ya sabe, lo que quiere conocer y lo que consideramos que debe saber.
• Satisfacer las necesidades de información conforme van surgiendo.
• Asegurarse de que la información facilitada ha sido comprendida antes de tomar la decisión.
• Proporcionar ánimo y apoyo.

a) Comunicación y percepción del riesgo: del paciente informado al paciente consecuente

La comunicación del riesgo asistencial es una tarea que forma parte sustancial del quehacer de los profesionales sanitarios. A pesar de ello, su importancia no ha sido suficientemente reconocida y es infrecuente que exista formación específica en facultades de medicina y escuelas de ciencias de la salud 3.
El papel de los profesionales respecto a la comunicación del riesgo consiste en proporcionar a los pacientes información sobre opciones terapéuticas, posibilidades diagnósticas y cambios en su estilo de vida, de forma que pueda ser comprendida y respetando el derecho de los mismos a involucrarse en las decisiones sobre su atención 4.
Si bien no existe evidencia válida y precisa sobre el modo más útil para presentar la información sobre el riesgo 5, existen indicios de que la información cuantitativa es útil y necesaria 6, 7. Probabilidades, estimaciones del riesgo relativo, odds ratio, diferencias del riesgo y el número de pacientes que es necesario tratar, se han mostrado idóneas en algunos casos, pero son de difícil comprensión e interiorización para pacientes y profesionales.
Por otro lado, expresiones imprecisas como “algunas veces”, “a menudo”, “rara vez”, “casi siempre”, “en ocasiones”, “con alguna frecuencia”,… son utilizadas de forma variable por los diferentes profesionales, presentan matices de significado según el idioma, y son de valor limitado para tomar decisiones informadas, ya que tienden a sobreestimar el riesgo en relación a cuando se presentan en forma numérica 8,9.
Para conseguir una percepción adecuada de riesgos y beneficios de la actividad asistencial, pueden ser oportunas las siguientes recomendaciones:

• Combinar datos y juicios de valor.
• Evitar la utilización de  términos generales para la descripción del riesgo tales como: poco probable, a veces, frecuentemente,… y cuando se emplean, hacer un uso estandarizado de los mismos 10.
• Emplear preferentemente cifras absolutas, sobre relativas: por ejemplo. tres veces más,…
• Utilizar denominadores de referencia habitual: por ejemplo, es más comprensible 4 por 100 o 20 por mil que 1 de cada 25 ó 1 de cada 50.
• Utilizar ayudas visuales (Figura 2 y Tabla 8) como diagramas, gráficos,… y situaciones comparativas de probabilidades de la vida diaria para explicar y discutir  los riesgos 11,12.
• Emplear documentos informativos y materiales audiovisuales sobre patologías comunes, tratamientos y pruebas diagnósticas de uso frecuente.
• La forma y el sentido positivo o negativo en que se presenta la información sobre los riesgos puede determinar un sesgo de percepción (framing bias) 13,14. Un modo positivo de presentar los datos suele condicionar que se acepten opciones terapéuticas de riesgo. Por ejemplo, cuando se propone un tratamiento con radioterapia es más aceptado si se señala que tiene un 90% de supervivencia, que si se indica que presenta una mortalidad del 10%.

Este sesgo, ligado al modo de presentar la información, puede estar infravalorado debido a la escasa capacidad que, a veces, presentan los pacientes para el razonamiento numérico y los conceptos sobre probabilidades 15. Por ello, la presentación de datos, tanto de forma positiva como negativa: probabilidades de éxito y de fracaso, puede facilitar una percepción más adecuada del riesgo,.
Por último, debe tenerse en cuenta que la comunicación sobre riesgos no consiste únicamente en verbalizar datos e información. Presenta, además, como aspecto a cuidar, un componente no verbal que incluye la actitud corporal y el tono de voz.
Un paciente informado sobre el riesgo es un paciente con datos e información suficientes. Un paciente consecuente y con capacidad de decisión es algo más 16. La conciencia del riesgo resulta, tanto del conocimiento y capacidad de análisis individual, como de múltiples factores que influyen sobre la percepción de aquel. Unos ligados al riesgo en si y otros relacionados con cuestiones emocionales y sociales.
Así, puede apreciarse un miedo poco justificable y una percepción magnificada de riesgos ligados a los campos eléctricos y magnéticos, el bioterrorismo o nuevas patologías como el síndrome respiratorio agudo grave; que contrasta con la escasa preocupación a que dan lugar riesgos más comunes y bien conocidos, como el uso inadecuado de fármacos, el consumo de tabaco o la conducción bajo los efectos del alcohol.
Entre los factores relativos al riesgo en si, destacan: el origen desconocido o insuficientemente aclarado del mismo, la falta de evidencia científica disponible, o la novedad del riesgo. Entre los relacionados con cuestiones emocionales y sociales pueden mencionarse: la afectación a personas conocidas, experiencias personales anteriores, la sensación de incapacidad de control, los que implican mayor peligrosidad para niños, mujeres embarazadas y generaciones futuras, la existencia de opiniones contradictorias o la atención excesiva por los medios de comunicación 17.

b) Gestión de la incertidumbre: construyendo confianza y mejorando la seguridad

En un entorno de decisiones compartidas sobre las cuestiones que afectan a los pacientes hay varias cuestiones clave a la hora de tomar decisiones sobre el riesgo. Por un lado, las preferencias del paciente y la trascendencia de las decisiones sobre su salud; y, por otro, el grado de incertidumbre existente 18.
Una intervención compleja y de pronóstico incierto, que para un paciente es un riesgo asumible y preferible a la pérdida de calidad de vida que podría suponer no realizarla; para otro con mayor aversión al riesgo y conformidad con la incapacidad que conlleva no hacerla, puede ser considerada como inaceptable.
La consideración de la incertidumbre que rodea la toma de decisiones recae, esencialmente en el profesional y está basada en la evidencia disponible. Existe certeza, cuando el resultado de una intervención es claramente superior al que proporcionaría cualquier otra. Por contra, la incertidumbre se manifiesta cuando se desconoce su efecto, o bien dos o más son semejantes.
Conseguir que un paciente sea consecuente en relación a las decisiones que afectan a su salud, requiere esfuerzos dirigidos a conseguir credibilidad y confianza en los profesionales y las instituciones sanitarias.
La confianza es un factor determinante para la efectividad de la comunicación del riesgo y es resultado de la competencia percibida y la atención recibida.
Hay una confianza fundamentada en el control del buen funcionamiento de las instituciones y las personas, fundada en la existencia de normas, leyes, regulaciones, transparencia informativa y una cultura en la que priman los valores de la seguridad. Adicionalmente, existe otra confianza, cimentada en la percepción de que se hace todo lo posible por trabajar correctamente en un escenario asistencial caracterizado por la vulnerabilidad y la incertidumbre 19.
En esta línea, varías revistas médicas publicaban conjuntamente una declaración de los principios éticos que debían gobernar la profesión médica en los inicios del nuevo milenio 20:

1. Primacía del bienestar del paciente, fundamentada en la prioridad de sus intereses y utilidades.
2. Autonomía cimentada en el respeto de ideas y valores y la disponibilidad de información suficientemente apropiada, válida y precisa para la toma de decisiones.
3. Justicia social basada en la equidad y el uso adecuado de los recursos disponibles.

Conseguir un paciente informado puede ser un derecho reconocido por la ley 21. Aplicar los principios éticos citados y lograr un paciente consecuente es toda una meta de calidad asistencial, con repercusiones sobre la salud de los pacientes y la del sistema.