9.1 Los servicios sanitarios: un escenario atribulado

El escenario es el lugar en que se ubican los decorados para representar un espectáculo teatral o para filmar escenas de una película. La expresión se utiliza también, para referirse al entorno donde ocurre y se desarrolla un acontecimiento y al conjunto de circunstancias que rodean a una persona o un hecho.
Además de un escenario, para que una película o una obra de teatro tengan éxito son necesarios: un guión cuidadosamente elaborado, buenos actores, un público interesado en el argumento, un empresario que arriesgue patrimonio y prestigio, y por último, unos críticos que tras ver la obra, la recomienden.
Las cuestiones relacionadas con la asistencia sanitaria han sido recreadas en  obras de teatro, películas de éxito y series de televisión. Películas como La ciudadela de K. Vidor (1938) No serás un extraño de S. Kramer (1955) o El Doctor de R Haines (1991) y múltiples series televisivas, han estereotipado el papel de los profesionales de la asistencia sanitaria y su relación con los pacientes.
En la vida real, los escenarios en que se desarrolla la atención a la salud (hospitales, centros de salud,...) se alejan de la brillantez de los escenarios teatrales y de los decorados de los grandes estudios. Son complejos y presentan múltiples problemas.
Los espectadores, -los pacientes-, conforman un auditorio de probada constancia y fidelidad, ya que pese a no acabar de complacerles, a menudo, ni los actores ni la obra, atestan reiteradamente el aforo de los patios de butacas, obligando a más y más funciones y a colgar frecuentemente el cartel de “No hay entradas”.
De otra parte, están los actores, -los profesionales sanitarios-, insatisfechos, reivindicativos con sus derechos laborales a un horario racional y una mejor retribución, deseosos de una mejora en la tecnología disponible para realizar su papel, que representan sus papeles con excesiva variabilidad, incertidumbre e insatisfacción con las condiciones impuestas por el empresario.
Por último, completando el panorama, unos empresarios, -los directivos-, empeñados en la difícil tarea de contener costes y satisfacer al público; en unos decorados, variados, complejos y envejecidos por su uso ininterrumpido.
En la obra que se representa a diario en el escenario de los servicios sanitarios, profesionales sanitarios, pacientes y directivos están llamados a alcanzar un compromiso y encontrar un final feliz 1.

a) El buen profesional

Ya en el siglo XVII, el monje benedictino Benito Jerónimo de Feijoo, llegó a enumerar las circunstancias que un paciente debería considerar en la elección de médico 2. En este sentido planteaba como cualidades del buen profesional, entre otras, las siguientes:
  • Que tuviera “juicio, y temperamento no muy ígneo; porque aun en los más discretos el fuego del natural suele llenar de humo la razón”.
  • Que “no fuera jactancioso en ostentar el poder y seguridad de su arte; porque siendo cierto que no hay tal seguridad en ella, es fijo que el que la propone tal, o es muy ignorante, o muy engañador”.
  • Que “no fuera amontonador de remedios, teniendo por cierto que todo médico que decreta, y receta mucho, es malísimo médico, aun cuando supiese de memoria todo cuanto se ha escrito de la Medicina.”
  • Que “fuera observador y considerase con exactitud las señales de las enfermedades, que son muchas, y se toman de muy varias fuentes”.
Más de dos siglos después, desde la web del British Medical Journal se planteó una encuesta abierta con la cuestión central de quién había sido el mejor médico de la historia, independientemente de que fuera real o de ficción y perteneciera al pasado o al presente 3. Hombres reales como el persa Avicena, el internista William Osler, el descubridor de la vacuna antivariólica Edward Jenner o el cirujano cardíaco Christian Barnard, compartían honores con personajes de ficción como el Doctor Holograma de la serie televisiva Star Trek o el Dr. Peter Benton de la serie Urgencias.
Cualidades compartidas por unos y otros eran la excelencia en la preparación científico-técnica, la motivación, la eficiencia y dedicación, la creatividad, una actitud positiva ante el trabajo en equipo y la formación permanente, sentido común y particularmente aquellos aspectos relacionados con la relación con los pacientes, tales como la amabilidad, la información, la educación y la asertividad en la comunicación 4. El reto consiste en conseguir en la vida real y en el momento actual, un profesional que tenga las mencionadas cualidades en dosis suficientes y que sea capaz, además, de sobrevivir sin morir en el intento.

b) Pacientes del siglo XXI

Los avances sociales, los de la tecnología médica y los de la información van a producir cambios importantes en el papel que corresponde a los pacientes en el escenario asistencial. Jaddad et al 5señalaban como un buen paciente del futuro más inmediato, aquel capaz de:

  • Construir una lista de dudas y cuestiones para abordar en la consulta y aceptar respuestas en términos claros y entendibles.
  • Involucrarse y compartir las decisiones que afectan a la atención de su enfermedad.
  • Requerir y recibir una segunda opinión de cara a mejorar el diagnóstico o las decisiones relativas al tratamiento.
  • Utilizar teléfono, Internet y otras tecnologías de la comunicación como complemento de la relación personal con el profesional sanitario.
Si bien durante un tiempo, eran los profesionales de la medicina, quienes mantenían la hegemonía sobre la información relacionada con la salud y eran tildados, no sin razón, de expropiadores y sustentadores de una relación asimétrica con los pacientes 6; en este momento, personas e instituciones de cualificación desconocida son, a menudo, los protagonistas de esta información 7, disponiendo para su divulgación de tecnologías de la información de notable accesibilidad y penetrabilidad.
Mención expresa como fuente de información sobre la salud y la asistencia sanitaria, requiere el uso creciente de Internet 8. Con frecuencia se señala, cuando se quiere valorar su utilización, que son personas jóvenes de 20 a 44 años, profesionales y de formación académica media y alta, los usuarios preferentes de la red y que la salud no forma parte de sus intereses principales. Sin embargo, no hay sino esperar pocos años para que esa cohorte de usuarios entrenados de Internet con fines lúdicos o laborales, comiencen a padecer las patologías prevalentes de las edades intermedias de la vida y por tanto, a tener necesidades informativas al respecto.
Hoy por hoy, el problema esencial de la información sanitaria disponible, tanto por pacientes como por profesionales, es su abrumador crecimiento, las frecuentes contradicciones, la dispersión, la inadecuación a las necesidades, la capacidad de comprensión de los pacientes y en muchos casos la calidad cuestionable de la misma. Una búsqueda sencilla en Internet sobre cualquier materia, puede devolver -incluso antes de su publicación- el último artículo elaborado por un centro de excelencia revisando el estado actual del conocimiento sobre la cuestión y en la línea siguiente, las elucubraciones de cualquier iluminado; o documentos con apariencia de seriedad pero producidos desde la ignorancia; o el sesgo interesado 9.
A fin de mejorar esta última circunstancia, se han desarrollado múltiples iniciativas dirigidas a fijar criterios de calidad de las páginas web de interés para la salud. Sin embargo, están todavía insuficientemente validadas y utilizadas 10,11,12.
En este mismo sentido, instituciones y publicaciones médicas de prestigio han creado sus propios recursos, especialmente orientados a los pacientes en aras de proporcionar información de solvencia y credibilidad. En este sentido pueden destacarse las páginas de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) 13 o de revistas  médicas como Preventive Medicine, Annals of Internal Medicine o JAMA 14, y más recientemente la de la Universidad de los Pacientes 15.
La cuestión que se plantea ante este despliegue de información es, sí los profesionales estamos preparados ante esta situación y si estamos dispuestos a desarrollar nuestro papel en el nuevo escenario y colaborar en el llamado empoderamiento del paciente.
Sabemos que un paciente bien informado coopera mejor y es más responsable, pero profesionales y pacientes estamos acostumbrados a un modelo de relación paternalista, en el que parte de nuestro poder radica en los datos y el conocimiento que nosotros poseemos y el paciente no.
Las personas, están cada vez más preparadas para desempeñar un papel más activo con relación al cuidado de su salud y para aprovechar las oportunidades que ofrecen las nuevas tecnologías; y esperan que los profesionales y sus instituciones sanitarias también lo hagan.
Así mismo, el paciente de hoy en día es una persona más autónoma, con un mayor nivel educativo, con capacidad e interés para participar en las decisiones que afectan a su salud; y con una cultura de derechos; no ya como paciente    –sujeto pasivo de la actuación médica-; sino como cliente, -sujeto que establece una necesidad a satisfacer mediante relación contractual más o menos explícita-;.como usuario –sujeto que utiliza los servicios disponibles de forma voluntaria-;  y como consumidor –sujeto que recurre a los servicios disponibles, tanto voluntaria como involuntariamente- 16.
Estamos ante un nuevo tiempo en el que profesionales sanitarios y pacientes deben comprometerse y trabajar conjuntamente, tanto para promover y proteger la salud, como para procurar un uso adecuado de los recursos del sistema sanitario y garantizar unos derechos como los planteados por el Foro Español de Pacientes en la Declaración de Barcelona de las Asociaciones de Pacientes 17.		  



1. Aibar C. El nuevo escenario del acto médico: garantizando responsabilidades. En Aranaz J, Vitaller J (ed). De las complicaciones y efectos adversos a la gestión de los riesgos de la asistencia sanitaria. Valencia: Escuela Valenciana de Estudios de la Salud 2004; 263-72.
2. Feijoo BJ. Benito Jerónimo Feijoo. Teatro crítico universal: Tomo primero. Discurso quinto. ( Acceso 31 de agosto de 2006). Disponible en http://www.filosofia.org/bjf/bjft105.htm).
3. Anónimo. Who is your top doc? BMJ 2002; 325: 692.
4. Coulter A.Patients' views of the good doctorBMJ 2002; 325: 668-69.
5. Jadad AR, Rizo CA, Elkin MW. I am a good patient believe it or not. BMJ 2003;326: 1293-94.
6. Illich I. Némesis Médica. México: Joaquín Mortiz-Planeta, 1984.
7. Garminde I. La interacción en el sistema sanitario: médicos y pacientes. En Cabases J, Villalbí JR, Aibar C eds. Informe SESPAS 2002 tomo II p 567-580 Valencia: Escuela Valenciana de Estudios para la Salud- Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria. 2002. (Acceso 31 de agosto de 2006). Disponible en http://www.sespas.es/fr_inf.html).
8. Von Knoop C, Lovich D, Silverstein MB, Tutty M. Boston:E-Health in the US. Boston: Boston Consulting Group, 2003.
9. Meneu R. Fuentes de información para usuarios y pacientes. Monografías Humanitas 2003;3: 127-37. (Acceso 31 de agosto de 2006). Disponible en http://www.fundacionmhm.org/edicion.html.
10. Health on the Net Foundation. (Acceso 31 de agosto de 2006). Disponible en http://www.hon.ch/HONcode/Spanish/ .
11. Centre for Health Information Quality (Acceso 31 de agosto de 2006). Disponible en Disponible en http://www.quick.org.uk/ .
12. International Health Care Coalition. (Acceso 31 de agosto de 2006). Disponible en (Disponible en http://www.ihealthcoalition.org/ ).
13. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). (Acceso 31 de agosto de 2006). Disponible en http://www.ahrq.gov/consumer/ .
14. Journal of American Medical Association (JAMA). (Acceso 31 de agosto de 2006). Disponible en http://jama.ama-assn.org/cgi/collection/patient_page .
15. Universidad de los Pacientes. (Acceso 31 de agosto de 2006). Disponible en http://www.universidadpacientes.org/
16. Elwyn G, Edwards A. Evidence-based patient choice: inevitable or impossible? New York: Oxford University Press, 2001.
17. Foro Español de Pacientes. Declaración de Barcelona de las Asociaciones de Pacientes, 2003. (Acceso 31 de agosto de 2006). Disponible en www.webpacientes.org/fep.