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8.3 Alertas de seguridad
El significado que da el diccionario de la RAE para el término alerta es el de situación de vigilancia o atención.
En el campo de la medicina y sobre todo, de la salud pública, las situaciones que requieren especial vigilancia o atención son múltiples. Términos como alertas epidemiológicas, alertas alimentarias, alertas de deficiente funcionamiento, forman parte del lenguaje común y asoman a los titulares de los medios de comunicación.
En el terreno de la seguridad del paciente las alertas se han utilizado especialmente para llamar la atención sobre determinados incidentes o sucesos centinelas, a los que conviene prestar especial atención por su potencial impacto sobre los pacientes y posibilidad de prevención.
La fuente de información más común de alertas la proporcionan los sistemas de notificación voluntaria u obligatoria, promovidos desde diferentes instituciones u organizaciones, a fin de cumplir los objetivos de contribuir a detectar riesgos, aprender de la experiencia ajena y proporcionar información útil a los profesionales 1 .
Son varios los organismos que han difundido alertas, ante la aparición de sucesos centinelas, con descripción de las circunstancias que contribuyen a su aparición y de la medidas para evitar su repetición. La Joint Comission on Accreditiation of Health Care Organizations (JCAHO) 2, la National Patient Safety Agency NPSA) 3 , el National Center for Patient Safety (NCPS) 4 o el Institute for Safe Medication Practices (ISMP) 5 entre otros, difunden informes sobre efectos adversos relacionados con dispositivos, medicamentos y procedimientos.
En España, destacan por su papel en la difusión de alertas el Instituto para el Uso Seguro del Medicamento, delegación española del ISMP y la Fundación Avedis Donabedian.
El Instituto para el Uso Seguro del Medicamento mantiene un sistema de notificación de errores de medicación y difunde boletines periódicos y alertas sobre el uso de fármacos a través de su página web 6.
La Fundación Avedis Donabedian 7, en colaboración con la Fundación MAPFRE, ha publicado y divulgado una serie de alertas,en función de su impacto, la evidencia científica de las acciones preventivas y de su factibilidad de aplicación. Hasta el momento las alertas disponibles son las siguientes:
- Inadecuada identificación de los pacientes.
- Paciente con traumatismo infravalorado en la urgencia.
- Riesgo del potasio intravenoso.
- Cirugía en el lugar erróneo.
- Precauciones en la inmovilización de pacientes.
- Prevención del suicidio en pacientes hospitalizados.
- Administración segura de medicamentos.
- Uso de medicamentos de alto riesgo.
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