Si riesgo e incertidumbre son acompañantes habituales de la práctica clínica, conocimiento, sensatez y perseverancia son excelentes aliados para sobrellevarlos.
En el campo de la seguridad del paciente, aquellas prácticas sobre las que hay evidencia consistente, prometedora o intuitiva de que reducen el riesgo de sucesos adversos relacionados con la atención médica son las llamadas prácticas clínicas seguras.

a) Prácticas seguras basadas en la evidencia

El estudio más clásico al respecto es el realizado por Shojania et al1, en el que tras una revisión exhaustiva, se llegaron a identificar y evaluar hasta 79 prácticas con potencialidad para reducir la aparición de sucesos adversos Sin embargo, al aplicar los criterios estrictos de la MBE, únicamente se encontró evidencia del máximo nivel en 11 de ellas. La mayor parte, factibles y eficientes:

• Profilaxis adecuada para la prevención de la trombosis venosa profunda en pacientes de riesgo.
• Uso perioperatorio de betabloqueantes para evitar la morbimortalidad cardíaca.
• Uso de barreras estériles durante la colocación de catéteres venosos centrales para evitar infecciones asociadas a su uso.
• Profilaxis antibiótica perioperatoria adecuada para prevenir las infecciones del sitio quirúrgico.
• Preguntar a los pacientes si revocan o reiteran lo dicho durante el proceso de  consentimiento informado, a fin de confirmar su adecuada comprensión y evitar pérdidas del mismo.
• Aspiración continua de secreciones subglóticas para evitar la neumonía asociada a respiración asistida.
• Uso de colchones especiales para la prevención de úlceras por presión.
• Ayuda de ultrasonidos durante la inserción de líneas centrales para evitar complicaciones.
• Autocontrol por el paciente ambulatorio para  lograr una anticoagulación adecuada y evitar las complicaciones.
• Aporte nutricional adecuado, con un énfasis particular en la nutrición enteral en pacientes críticos y quirúrgicos.
• Uso de catéteres venosos centrales impregnados de antibióticos para evitar las infecciones asociadas a catéteres.

• Colocación del paciente en posición semi-inclinada para reducir el riesgo de neumonía asociada a respiración asistida.
• Descontaminación selectiva del tubo digestivo, con el mismo fin.
• Aporte suplementario de oxígeno perioperatorio para reducir las infecciones del sitio quirúrgico.
• Uso de ayudas audiovisuales en los procedimientos de consentimiento informado.

• Prácticas procedentes en la ingeniería de los factores humanos, que ha demostrado a otros niveles la efectividad de recordatorios, estandarización de procesos, y la reducción de tipos de dispositivos en funcionamiento.
• Actuaciones organizativas que han tenido éxito en otros sectores como la industria química o la aeronáutica: limitación de horas de trabajo.

El NQF, una corporación sin ánimo de lucro y abierta, que reúne a más de 190 organizaciones de EEUU de todo tipo, tanto públicas y privadas, vinculadas con la sanidad (agencias gubernamentales, sociedades profesionales, empresas, organizaciones, etc.) cuyo fin es mejorar la calidad utilizando métodos de consenso, propuso y ha renovado recientemente un listado de 30 prácticas clínicas seguras, agrupadas en cinco grandes áreas y fundamentadas en cinco grandes áreas 4.

Los criterios de inclusión utilizados por el NQF para seleccionar las prácticas de seguridad han sido los siguientes:

• Especificidad (criterio excluyente). El procedimiento o forma de aplicar la práctica y sus componentes esenciales se pueden definir con detalle y claridad, de forma que en cualquier momento es posible saber si la práctica se está aplicando en un hospital.
• Evidencia de efectividad. Se dispone de datos que indican que la práctica es efectiva para reducir el riesgo de que los pacientes sufran daños causados por los procedimientos, sistemas o medios asistenciales. La información puede proceder de estudios de investigación realizados en el ámbito sanitario, de la experiencia o de la propia evidencia, o bien de la experiencia o de estudios procedentes de otros sectores no sanitarios.
•  Beneficio.  Si la práctica se utilizara ampliamente, tendría un gran impacto en la mejora de la seguridad de los pacientes, en términos de reducción de la morbilidad o mortalidad y/o disminución de acontecimientos adversos graves.
• Capacidad de generalización.  La práctica se puede aplicar en diversos ámbitos asistenciales y/o distintos tipos de pacientes.
• Factibilidad.  La tecnología o los profesionales necesarios para aplicar la práctica están al alcance de la mayoría de las instituciones.

1. Establecer una cultura de seguridad en las instituciones sanitarias. Es necesario promover una cultura que anime la discusión y la comunicación de aquellas situaciones y circunstancias que puedan suponer una amenaza para la seguridad de los pacientes; y que vea en la aparición de errores y sucesos adversos una oportunidad de mejora.

2. Para procedimientos quirúrgicos electivos de alto riesgo y otros cuidados específicos debe informarse claramente a los pacientes del riesgo, probablemente reducido, de un resultado adverso, de tratamientos alternativos y sus resultados y considerar las preferencias del paciente. 
3. Especificar un protocolo explícito que asegure un nivel adecuado de cuidados de enfermería. Debe combinarse experiencia y formación del personal.
4. Todos los pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos (de adultos y pediátricas) deben ser atendidos por médicos con la formación y titulación adecuadas.
5. Los farmacéuticos deben participar activamente en todos los procesos del sistema de utilización de los medicamentos, incluyendo como mínimo: estar disponibles para interconsulta con los prescriptores sobre los medicamentos prescritos, interpretar y revisar las prescripciones, preparar y dispensar los medicamentos, y administrar y monitorizar los tratamientos.

6. Las prescripciones verbales deben ser registradas y leídas inmediatamente al prescriptor.

7. Utilizar solamente abreviaturas y expresiones de dosis estandarizadas.
8. No realizar de memoria, resúmenes o anotaciones sobre los pacientes.
9. Asegurarse de que la información sobre cuidados, sobre todo los cambios en la medicación y nueva información sobre el diagnóstico, se transmite de forma rápida y claramente comprensible a las personas implicadas en el cuidado del paciente que necesitan dicha información para proporcionar la atención adecuada.
10. Solicitar a cada paciente o representante legal del mismo que repita lo que se le ha dicho, tras una discusión sobre el consentimiento informado.
11. Asegurarse de que la documentación de preferencias del paciente sobre tratamientos de soporte vital está disponible en su documentación clínica.
12. Implementar un sistema informatizado de prescripción de medicamentos.
13. Establecer un protocolo dirigido a evitar los errores de etiquetado de las radiografías.
14. Implementar protocolos estandarizados para evitar la aparición de cirugía del sitio o en el paciente equivocado.

15. Evaluar el riesgo individual de sufrir isquemia cardiaca y administrar tratamiento con betabloqueantes a los pacientes considerados de alto riesgo.
16. Valorar el riesgo de sufrir úlceras por presión de cada paciente en el momento del ingreso y, regularmente, durante toda la estancia hospitalaria. Clínicamente deben llevarse a cabo los métodos preventivos apropiados consecuentes a la valoración.
17. Evaluar el momento de la admisión y posteriormente de forma regular, el riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar de cada paciente y utilizar los métodos apropiados para evitarlos.
18. Utilizar el servicio especializado para la indicación de tratamiento anticoagulante, asegurando la coordinación con el mismo.
19. En el momento de la admisión y regularmente durante la estancia en el hospital, evaluar el riesgo de aspiración en todos los pacientes.
20. Asegurarse de la utilización de métodos eficaces de prevenir las infecciones asociadas al uso de catéter venoso central.
21. Durante el preoperatorio, evaluar el riesgo de infección del sitio quirúrgico en función del procedimiento quirúrgico previsto. Aplicar la profilaxis antibiótica apropiada a dicha valoración.
22. Utilizar protocolos validados para evaluar a pacientes que tienen riesgo de fracaso renal agudo debido al uso de medios de contraste. Utilizar el método apropiado para reducir dicho riesgo, basado en la evaluación de función renal del paciente.
23. En el momento de la admisión y posteriormente de forma regular, evaluar en cada paciente el riesgo de desarrollar desnutrición. Utilizar las estrategias apropiadas para evitarla.
24. Cuando se utilice un torniquete, evaluar el riesgo de isquemia y complicaciones trombóticas y utilizar las medidas de prevención adecuadas.
25. Desinfectarse las manos utilizando soluciones alcohólicas o lavándoselas con un jabón antiséptico, tras estar en contacto con el paciente o los objetos que le rodean.
26. La vacunación antigripal del  personal sanitario, medida que les protege a ellos y a los pacientes atendidos frente a la gripe.

27. Asegurarse de que las áreas de trabajo dónde se preparan los medicamentos están limpias, ordenadas, bien iluminadas y libres de distracción y ruido.
28. Estandarizar los métodos de etiquetado, envasado y almacenamiento de los medicamentos.
29. Identificar con etiquetas adecuadas los medicamentos de uso en casos de urgencia y aquellos considerados de alto riesgo por requerir su uso alguna precaución especial, por ej. agonistas y antagonistas adrenérgicos de uso intravenoso, antimitóticos, anticoagulantes y antitrombóticos, concentrados de electrolitos para uso parenteral, anestésicos generales, bloqueantes neuromusculares, insulina y antidiabéticos orales, narcóticos y opiáceos.
30. Dispensar los medicamentos en dosis unitarias y cuando sea apropiado y factible, en forma lista para su uso.

Con un título provocador, otra iniciativa destacable en la línea de aplicar el conocimiento disponible para evitar la aparición de efectos adversos es la denominada ”100,000 Lives Campaign” promovida por Berwick 5,6 desde el Institute for Healthcare Improvement (IHI).
Se trata de una iniciativa a la que se han adherido voluntariamente diferentes hospitales con el fin de poner en práctica cambios dirigidos a conseguir las siguientes metas:

• Mejorar la rapidez de intervención ante signos precoces de deterioro de los pacientes ingresados.
• Prevención del fallecimiento consecuente a un infarto agudo de miocardio, mediante aplicación del tratamiento del mismo basado en la evidencia.
• Prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica, mediante la aplicación de un conjunto de medidas de efectividad demostrada.
• Prevención de las infecciones asociadas al uso de catéter venoso central, aplicando un conjunto de medidas de asepsia y control del mismo.
• Prevención de infecciones del sitio quirúrgico  mediante profilaxis antibiótica perioperatoria con el antibiótico adecuado aplicado durante el tiempo necesario.
• Prevención de errores y reacciones adversas a medicamentos mediante el la revisión de la medicación utilizada por los pacientes en los cambios de atención.(“medication reconciliatio”).

En una línea semejante a las iniciativas del NQF y del IHI; en España, el Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud 7 ha formulado una estrategia encaminada a mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del sistema nacional de salud.
En el marco de la misma se están desarrollando, con la colaboración de las diferentes comunidades autónomas, proyectos sobre prácticas seguras en 8 grandes áreas:

• Prevención de los efectos adversos de la anestesia en cirugía electiva.
• Prevención de las fracturas de cadera en pacientes post quirúrgicos.
• Prevención de las úlceras por presión en pacientes en riesgo.
• Prevención del trombo-embolismo pulmonar (TEP) y la trombosis venosa profunda (TVP) en pacientes sometidos a cirugía.
• Prevención de la infección nosocomial y las infecciones quirúrgicas.
• Prevención de la cirugía en lugar erróneo.
• Prevención de los errores debidos a medicación
• Implantación y aplicación correcta del consentimiento informado en determinadas actuaciones, así como el cumplimiento de las últimas voluntades expresadas previamente por los pacientes.