1. la ingeniería de los factores humanos, considerando aspectos relacionados con instalaciones, tecnologías y dispositivos relevantes para la seguridad del paciente.
2. el análisis prospectivo de los riesgos, mediante el instrumento del análisis modal de fallos y efectos (AMFE).
3. el análisis de causas raíz (ACR), un procedimiento para la investigación de sucesos adversos graves (incidentes y sucesos centinelas) con probabilidad alta de repetición, que han podido ocurrir en un determinado centro.

Dichas estrategias son complementarias de la mejora de la llamada cultura de la seguridad y la atención centrada en el paciente, cuestiones que son consideradas en otras Unidades.
El AMFE y el ACR son procedimientos bien estructurados que admiten distintos grados de profundidad y que, en cualquier caso, requieren equipos de trabajo adecuados.
En el listado de referencias bibliográficas y en la Unidad “Aprendiendo más sobre seguridad clínica y prevención y control de efectos adversos” existe documentación adicional y de libre disposición, para continuar aprendiendo sobre ambos métodos.

Objetivos

• Examinar las relaciones entre personas (pacientes y profesionales) y el sistema asistencial (instalaciones, recursos, dispositivos,…).
• Cuestionar las creencias conocidas como el cuento del castigo y el mito de la perfección.
• Promover una actitud favorable hacia la mejora continua de la calidad.
• Promover una actitud positiva hacia la comunicación y el trabajo en equipo.
• Analizar los factores que influyen durante el trabajo nocturno en los hospitales.
• Cuestionar cuándo se debe de solicitar ayuda a alguien con más experiencia o con menor fatiga.
• Definir ingeniería de los factores humanos.
• Identificar aspectos del escenario asistencial (instalaciones, tecnologías,…) que favorecen la aparición de errores.
• Reconocer circunstancias personales y de organización del trabajo que facilitan la aparición de errores, en particular fatiga, sobrecarga, sueño, estrés, presión y entrenamiento insuficiente.
• Analizar las ventajas e inconvenientes del análisis prospectivo del riesgo asistencial.
• Describir las fases del AMFE.
• Identificar situaciones en las que dicha metodología puede ser útil y aplicable.
• Identificar las situaciones en la que procede realizar un ACR.
• Describir las fases del ACR.
• Reconocer los factores que convierten un suceso efecto adverso (incidente o accidente) en un suceso centinela.
• Agrupar los factores que pueden contribuir a la aparición de un efecto adverso.
• Diferenciar entre causa subyacente o profunda y causa superficial o aparente de un efecto adverso.
• Distinguir las causas raíz involucradas con mayor frecuencia en la aparición de efectos adversos.
• Promover una actitud positiva hacia la utilización de los sucesos adversos que han ocurrido (incidentes y accidentes) para aprender al respecto y mejorar el entorno asistencial.
• Argumentar ventajas y limitaciones de los métodos de investigación de los efectos adversos a posteriori.

“La mejor manera de evitar que un tigre te devore es montarte sobre él.”
Proverbio chino

“Quien ha cometido un error y no lo corrige comete otro error mayor.”
Confucio (551aC – 430aC)

“Investigar sobre seguridad es como cortar una cebolla, cuanto más miras más capas encuentras y más te hace llorar.”
Haig K. 1

Cuestiones para el debate

- ¿Existe la perfección?
- ¿Están adaptados los dispositivos médicos y las tecnologías a los usuarios de las mismas?
- Cómo reaccionamos cuando estamos cansados o con sueño?
- ¿Qué puede hacerse para evitar que ocurran sucesos adversos?
- ¿Qué debe analizarse cuando se ha producido un suceso adverso?
- ¿Debemos ser proactivos o reactivos?