7.5 Conclusiones

La aplicación de las estrategias retrospectivas y prospectivas para el conocimiento y prevención de los efectos adversos relacionados con la asistencia permite extraer las siguientes conclusiones:

  • Los errores son frecuentes, muchas veces inevitables y con graves consecuencias. La aplicación de la epidemiología puede contribuir a conocer mejor su frecuencia y distribución. La realización de estudios con metodología uniforme, pero de carácter local y repetido puede ser relevante para valorar su evolución y permitir la comparación entre centros.
  • La cultura del reproche y la culpa, conduce a que se oculten el error y los fallos. La aplicación del modo “médico” de pensar: Toda enfermedad tiene unos factores causales que interaccionan y producen una enfermedad que se diagnostica y se puede tratar, es la mejor fórmula para cambiarla.
  • Los errores tienen antecedentes. Por tanto hay que buscar las causas profundas o latentes para tratar de solucionarlas.
  • Muchos problemas pueden evitarse y algunos remediarse. Un enfoque sistémico que aborde todas las causas es la prescripción más adecuada.
  • Los problemas de seguridad son crónicos y muy arraigados. Por tanto, requieren tratamientos prolongados y perseverancia.