7.4 Efectos adversos: prevención a posteriori

El estudio de incidentes y accidentes una vez han ocurrido, puede realizarse por distintos procedimientos. Los más extendidos son el análisis de causas raíz (ACR) y el análisis sistemático de incidentes clínicos.
El ACR es un proceso sistemático de investigación retrospectiva de efectos adversos o incidentes cuyo  fin es determinar los factores subyacentes o causas más profundas que han contribuido a su aparición. Sus dos rasgos esenciales son los siguientes 1:

  1. Centrarse en el análisis de las condiciones latentes (sistemas y procesos), más que conductas individuales.
  2.  Su finalidad es identificar y desarrollar mejoras potenciales para disminuir la probabilidad de que ocurran en el futuro.
El ACR ha sido desarrollado con perspectivas similares, en EEUU por la Joint Commision on  Accreditation on Health Care Organizations (JCAHCO) 2 y el National Center for Patient Safety (NCPS) de la Veterans Health Administration 3 ; en Canadá por el Canadian Patient Safety Institute 4 , en Francia por el Comité de Coordination de l’Evaluation Clinique et de la Qualité d’Aquitaine (CECQA) 5 y en el Reino Unido por la National Patient Safety Agency (NPSA) 6 . En España, ha sido adaptado y desarrollado por Ruiz López et al 7.
El análisis sistemático de incidentes clínicos, se basa en el modelo del error de Reason (fallos latentes y errores activos) y ha sido desarrollado por la Clinical Safety Research Unit en el Reino Unido 8,9, 10.
Ambos métodos se asemejan en el objetivo de analizar los factores que han contribuido a la aparición de un efecto adverso. Las diferencias entre ambos métodos radican, esencialmente, en dos cuestiones:
  1. Los problemas que analizan: Mientras que el ACR se centra en sucesos centinelas que han implicado daño para el paciente, el análisis sistémico de incidentes clínicos se ocupa de aquellos problemas que se presentan en el proceso de atención médica, generalmente por acción u omisión de las personas y que pueden suponer daño para los pacientes (Care Delivery Problems, CDPs), tales como fallos en la monitorización o en la observación de un paciente, toma de decisiones incorrectas o decisiones complejas tomadas sin apoyo 11.
  2. La profundidad del análisis y por tanto en la estructuración del procedimiento y el tiempo preciso para concluirlos -mayor en el caso del análisis de causas raíz-.
Sin embargo los objetivos son los mismos: una vez se ha producido un efecto adverso, averiguar: ¿qué ocurrió? y ¿por qué pasó? Y analizar, detalladamente los factores del sistema y de la organización que han facilitado que ocurriera.

Análisis de causas raíz (ACR)

Su finalidad última, como ya se ha comentado, es identificar y desarrollar mejoras potenciales para disminuir la probabilidad de que ocurran en el futuro. A tal fin el proceso de ACR se desarrolla en seis fases:

  1. Identificación del suceso.
  2. Formación del grupo de trabajo: equipo y consultores.
  3. Recogida de información.
  4. Descripción del efecto: Mapa de los hechos.
  5. Análisis de causas y factores contribuyentes.
  6. Exploración e identificación de estrategias de reducción del riesgo

1) Incidentes y sucesos centinela: ¿Qué efectos adversos deben analizarse?

Desde una perspectiva fundamentada en la mejora continua de la atención sanitaria, deberían analizarse aquellos hechos inesperados que han ocurrido en el proceso asistencial y que producen o pueden producir muerte o lesión grave física o psíquica. Son los llamados sucesos centinela 12.
El término centinela refleja la relevancia que tiene su vigilancia para realizar con carácter inmediato un análisis cuidadoso de los factores condicionantes que han facilitado su aparición, así como establecer los cambios precisos para que no vuelva a ocurrir.
La información sobre existencia de sucesos centinela puede obtenerse a partir de varias fuentes:

  • La detección en la práctica diaria.
  • Informes de incidencias de jefes y enfermeras supervisoras de guardia.
  • Sistemas de notificación voluntaria u obligatoria.
  • Análisis de las reclamaciones y quejas de los pacientes.
  • Conjunto mínimo básico de datos (CMBD).
No todos los sucesos adversos son susceptibles de estudiar mediante la laboriosa metodolog ía del ACR. Habitualmente, suele ser suficiente un análisis causal simple que permita clasificar los sucesos adversos en función de los factores contribuyentes para identificar las áreas de mejora de un hospital o un servicio concreto y plantear programas concretos de mejora.
El ACR suele restringirse a sucesos caracterizados total o parcialmente por las siguientes cualidades:
  • Trascendencia y gravedad real o potencial. Particularmente aquellos que han supuesto un daño evitable para el paciente. Ej. Fallecimiento de un paciente en la sala de espera de urgencias, shock anafiláctico en un paciente ingresado,…
  • Carácter emblemático o representativo. En concreto aquellos en los que han concurrido una serie de factores o circunstancias contribuyentes, que son frecuentes y que podrían ocasionar daño en otras situaciones. Ej  errores en la documentación clínica, retrasos en tratamientos,…
  • Evitabilidad, Su aparición sugiere que existen condiciones latentes que permiten su aparición y que es factible evitarlas Ej. Intervención quirúrgica en un paciente equivocado,...

2) Grupo de trabajo: equipo y consultores

El éxito del un ACR está en gran parte condicionado a la idoneidad del grupo de trabajo y a la profundidad y rigor de su trabajo.
Es deseable que el grupo de trabajo esté formado por personas involucradas en el suceso que se está analizando; con visión y formación en instrumentos de mejora de la calidad y con una asignación precisa de tareas. La interdisciplinariedad contribuye a analizar desde una perspectiva más amplia el suceso o incidentes analizados.
La coordinación del grupo, el establecimiento de un calendario realista de reuniones, la asignación de tareas, el acuerdo sobre unas normas de confidencialidad, la redacción de un informe final, etc... son cuestiones que pueden verse facilitadas por la designación en el grupo de un secretario y un coordinador.

3) Recogida de información

  • El conocimiento de un hecho es más que la acumulación de datos y números sobre el mismo. A tal fin, la recogida de información procedente de la revisión de la documentación clínica y de indicadores de funcionamiento puede complementarse a través de entrevistas, examen de las instalaciones, revisión del estado de los equipos y dispositivos médico-quirúrgicos, etc.

    Las entrevistas tienen como objetivo ayudar a conocer qué sucedió y por qué, y además proporcionan información obviamente subjetiva, pero importante, sobre cómo puede explicarse lo sucedido.
    La descripción de un suceso centinela, precisa de información sobre los siguientes aspectos 13,
    14 (tablas 13 y 14):

    1. Fecha: hora, día de la semana y lugar donde ocurrió el suceso.

    2. Características del paciente, como gravedad, comorbilidad, personalidad, grado de autonomía (comunicación, movilidad,…) y factores educativos y sociales.

    3. Factores relacionados con el equipo de trabajo y sus actividades, lo que incluye cuestiones sobre:

      • Departamentos y servicios involucrados: servicios clínicos, Anestesia, Quirófano, Radiología, Urgencias, Mantenimiento, Admisión.

      • Grado de competencia y calificación del personal para sus responsabilidades (experiencia, conocimientos, habilidades, salud física y psíquica).

      • Comunicación verbal entre estamentos profesionales (personal médico, de enfermería, servicios de mantenimiento, personal auxiliar, administrativos,…); entre departamentos y unidades; entre niveles asistenciales; entre los distintos niveles jerárquicos (jefes de servicio con facultativos y con residentes, supervisoras con personal de enfermería y auxiliar,…).

      • Comunicación escrita (legibilidad, abreviaturas, símbolos, disponibilidad, volumen de la información,…).

      • Asignación precisa de tareas.

      • Existencia de normativas y protocolos de actuación. Es, además, importante valorar si dichas normativas son conocidas por los involucrados, si están difundidas, si están accesibles y si cumplen unos requisitos mínimos de calidad y actualización. Existen cuestionarios validados que pueden ser de interés a este fin 15, así como documentación de apoyo, accesible a través del portal del Catálogo de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud (Proyecto Guía Salud)16.

    4. Factores relativos al entorno de trabajo, tales como los siguientes:

      • Equipamiento y mantenimiento (frecuencia de uso, envejecimiento, programa de revisiones,..).

      • Dispositivos médico-quirúrgicos (facilidad de manejo, entrenamiento,…).

      • Instalaciones.

      • Condiciones ambientales: comodidad, ergonomía, ruido.

      • Carga asistencial habitual y en el proceso con el paciente objeto de análisis.

    5. Contexto institucional:

      • Capacidad organizativa.

      • Restricciones económicas.

      • Satisfacción del personal, clima laboral, motivación, cultura de la seguridad,…
    4) Descripción del efecto y sus causas: mapa de los hechos.

    Tras la recogida de información, procede cartografiar la misma, de manera que se pueda tener una visión de conjunto.
    Para ello se necesario conocer la secuencia de los hechos acaecidos a lo largo del tiempo. Instrumentos útiles con este fin son, entre otros, las tablas de narración cronológica de los hechos y tablas de ocupación persona-tiempo.
    Es recomendable que la revisión de los acontecimientos se realice conjuntamente con los involucrados para que puedan exponer su punto de vista sobre los factores causales.
    El mapa de hechos pretende reconstruir los hechos más relevantes en el proceso de atención al paciente hasta el efecto adverso final.

    5) Análisis de causas y factores contribuyentes

    Reconstruidos los hechos se deben identificar y analizar las causas subyacentes (ver el anexo en este documento). El análisis obliga a diferenciar entre causas próximas, cercanas al contacto con el paciente y causas más profundas origen de las primeras.
    Las primeras son las que se relacionan con las personas que realizan su trabajo en “el filo del bisturí” o “al final de la cuerda” (sharp end). Sobre las que hay que profundizar o “escarbar” es sobre aquellas más remotas relacionadas con el entorno de trabajo y el contexto institucional. Metafóricamente, aquellas relacionadas con los que “trenzan la cuerda” o manejan “el mango” del escalpelo (blunt end).
    Para ello son útiles procedimientos clásicos de generación de ideas como las técnicas del grupo nominal, de lluvia de ideas, gráficos como el diagrama de Ishikawa o bien tablas de análisis al efecto y el diagrama “en cascada” de los ¿Por qué?.
    Las causas raíz más comúnmente implicadas (tablas 17 y 18) en la aparición de  efectos adversos son  las siguientes:

    • Fallos en la comunicación efectiva entre departamentos, unidades estamentos, niveles jerárquicos, equipos de trabajo…
    • Fallos en la organización: turnicidad excesiva, falta de asignación precisa de tareas,…
    • Insuficiente información disponible.
    • Problemas de la continuidad asistencial.
    • Escasa estandarización de procedimientos.
    • Falta de entrenamiento o habilidades en determinados procedimientos.
    • Instalaciones y recursos obsoletos.
    • Insuficiente automatización de procesos de control de pacientes.
    • Fallos en la evaluación del paciente.

    6) Desarrollo de soluciones y plan de acción La finalidad del análisis de causas raíz es aplicar las medidas necesarias para conseguir que el efecto adverso no vuelva a producirse o que sea mucho más improbable y que en caso de producirse sus consecuencias sean lo menos lesivas posibles. Estas medidas deben de concretarse en un plan de control.
    Para garantizar el éxito de cualquier plan es preciso actuar de acuerdo a una metodología sencilla, pero en la que siempre estén bien definidas las actividades a realizar, el cronograma de las mismas, los recursos necesarios, los indicadores de control  y evaluación y los responsables y profesionales involucrados en su desarrollo.
    Complementariamente puede ser de utilidad la implementación de “barreras preventivas” como check-lists, códigos de barras, requerimientos de doble identificación, limitación de práctica de determinados procedimientos, uso de dispositivos y aparataje a prueba de fallos,..
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    1. Hirsch KA, Wallace DT. Step-by-step guide to effective root cause analysis. Marblead: Opus communications, 2001.
    2. Joint Comisión on Accreditation on Health Care organizations (JCAHO). http://www.jointcommission.org/SentinelEvents .(Acceso 29 de agosto de 2006).
    3. National Center for Patient Safety (NCPS). http://www.va.gov/ncps/rca.html. (Acceso 29 de agosto de 2006).
    4. Hoffman C, Beard P, White J. Canadian Patient Safety Institute Canadian Root Cause Analysis Framework A tool for identifying and addressing the root causes of critical incidents in healthcare. ISMP, 2005 (Acceso 29 de agosto de 2006). Disponible  en http://www.patientsafetyinstitute.ca/resources/tools.html
    5. Adjeoda K, Miche Pl, Sarasqueta AM, Pohié E, Quenon JL. Analyse approfondie des causes d’événements iatrogènes en milieu hospitalier : étude de la reproductibilité des analyses réalisées dans l’étude ENEIS. Risques et Qualité 2004; 9-15.
    6. National Patient Safety Agency (NPSA).  http://www.npsa.nhs.uk/health/resources/root_cause_analysis. (Acceso 29 de agosto de 2006).
    7. Ruiz-López, González-Rodríguez C, Alcalde J. Análisis de causas raíz. Una herramienta útil para la prevención de errores. Rev Calidad Asistencial. 2005;20(2):71-8.
    8.Taylor S, Vincent C. Systems analysis of clinical incidents. The London protocol. Clinical Safety Research Unit. (Acceso 29 de agosto de 2006). Disponible en http://www.csru.org.uk/ .
    9. Vincent C. Understanding and Responding to Adverse Events. NEJM 2003;348:1051-56.
    10. Vincent C. Analysis of clinical incidents: a window on the system not a search for root causes Qual Saf Health Care 2004;13:242-3.
    11 Ver Unidad Didáctica correspondiente a Gestión del Riesgo.
    12 Vincent C, Taylor-Adams S, Chapman EJ, et al. How to investigate and analyse clinical incidents: clinical risk unit and association of litigation and risk management protocol. BMJ 2000;320:777–81.
    13. Vincent C, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analyzing risk and safety in clinical medicine BMJ1998; 316:1154-57.
    14. Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320: 768 – 70.
    15. The AGREE Collaboration. Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE project. Qual Saf Health Care 2003;12:18–23.
    16. Catalogo de Guías del Sistema Nacional de Salud. (Acceso 29 de agosto de 2006). Disponible en  http://www.guiasalud.es/ .