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Introducción y recomendaciones didácticas
Poner en funcionamiento programas de gestión de riesgos sanitarios es una de las recomendaciones realizadas por diferentes Instituciones y Organizaciones internacionales comprometidas con la Calidad de la asistencia (OMS, JCAHO, etc.…). El Taller de Expertos en Seguridad del Paciente promovido por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud coincidió igualmente en la conveniencia de desarrollar la gestión de riesgos. La finalidad de esta unidad es describir las fases esenciales de la gestión de riesgos.
Objetivos
- Describir los diferentes riesgos existentes en el entorno de las organizaciones sanitarias.
- Identificar los componentes del riesgo clínico.
- Diferenciar las etapas de la gestión del riesgo.
- Planificar el análisis del riesgo clínico.
- Definir indicador, estándar y monitorización.
- Describir los rasgos de un suceso centinela.
- Enumerar los sucesos centinelas de mayor gravedad.
- Diferenciar las cualidades de un indicador.
- Construir un indicador de seguridad en un servicio clínico.
- Diagnosticar un riesgo en función de su magnitud, trascendencia y evitabilidad.
- Situar los riesgos existentes en los servicios sanitarios en una matriz de gestión del riesgo.
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Unas frases para la reflexión
“Me he equivocado al atender a pie de pasillo las consultas de amigos que confiaban ciegamente en mí, saltándome el protocolo y pensando que mi experiencia me daba permiso para hacer atajos diagnósticos y terapéuticos.
Ahora no respondo nunca a las consultas a pie de calle. A quien me pide opinión le digo que pase por mi despacho: hacerlo de otra manera es un error importante. Pienso que es fundamental identificar cómo y por qué se producen los fallos para poder diferenciarlos de la negligencia. Explicarlos y darlos a conocer permite encontrar instrumentos para corregirlos”.
M. Vilardell
Catedrático de Medicina. Universidad Autónoma de Barcelona
Editor de Medicina Clínica. 1
Cuestiones para el debate
- ¿Qué factores contribuyen a que los profesionales sanitarios asumamos riesgos?
- ¿Qué riesgos consideramos inasumibles?
- ¿Qué actitud tenemos ante las “normas” y los “protocolos”?
- ¿Por qué nos saltamos las “normas”?
- ¿En qué se diferencia un error de una negligencia?
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