Introducción y recomendaciones didácticas

La finalidad de esta Unidad es desarrollar un planteamiento general del error, a fin de promover un cambio cultural que permita su consideración como una oportunidad para aprender y para mejorar la atención sanitaria.
A modo de ejercicio para la discusión se ha incluido una breve descripción del llamado caso de las enfermeras de Denver. Este caso es un paradigma de cómo las cosas no son tal como pueden parecer tras un análisis superficial y de cómo el estudio y análisis de los factores que contribuyen a la aparición de los errores, son marca de buena práctica profesional y la mejor prevención para evitar que vuelvan a ocurrir.

Objetivos
  • Reconocer el error como riesgo del trabajo diario.
  • Cuestionar la consideración del error como causa de efectos adversos frente a la del error como consecuencia de condiciones latentes del sistema.
  • Interpretar el error como consecuencia de unos factores condicionantes.
  • Diferenciar entre errores personales y fallos del sistema.
  • Explicar el modelo del “queso de Reason”.
  • Analizar los factores que favorecen la aparición de errores.
  • Reconocer situaciones proclives a cometer errores.
  • Discutir ventajas e inconvenientes de la respuesta culpabilizadora de los errores (Name, Blame and Shame) frente al aprendizaje derivado del análisis de los mismos (Learn from errors).
  • Evaluar las limitaciones del sesgo de distorsión retrospectiva hindsight bias al analizar los efectos adversos.
  • Establecer las bases sobre las que plantear la prevención.
  • Identificar conductas y actitudes que favorecen la prevención del
    error.


   


Unas frases para la reflexión

“Todos podemos caer en el error, pero sólo los necios perseveran en él.”
Marco Tulio Cicerón (106 -43 AC)

“La vergüenza de confesar el primer error, hace cometer muchos otros”
Jean de La Fontaine (1621-1695)

“Errar es humano, pero más lo es culpar de ello a otros.”
Baltasar Gracián (1601– 1658)

Cuestiones para el debate

Aunque escritas en épocas pretéritas, las frases precedentes, escritas por autores famosos por su elocuencia, sutileza, e ingenio; siguen proporcionando una visión bastante extendida de la actitud de las personas ante los errores.
Por otro lado, frases mucho menos elocuentes como: ¡se venía venir!, ¡algún día, tenía que pasar esto!, ¿quién ha sido?, ¡un buen médico nunca se equivoca!, ¡no podía más!, ¡nunca debiste hacerlo tú solo!, ¡tenías que haber preguntado antes!,… son comunes en los servicios sanitarios; en tanto que cuestiones como: ¿qué errores cometemos con mayor frecuencia?, ¿qué factores contribuyen a que sea más probable equivocarse?, ¿qué actitud tenemos ante los errores? o ¿qué podemos hacer por evitarlos?, son formuladas con menos frecuencia de la deseable.