3.1 El riesgo clínico

La epidemiología, entendida como la ciencia encargada del estudio de la frecuencia de los fenómenos de interés en el campo de la salud 1, ha contribuido notablemente al conocimiento de los riesgos para la salud.

En términos de salud y servicios sanitarios, el riesgo ha sido definido como la probabilidad de que ocurra un suceso, generalmente desfavorable (fallecimiento, enfermedad,…) o un factor que incremente tal probabilidad 2,3.



 
  Las estimaciones sobre los riesgos asistenciales realizadas en el informe del IOM To Err is Human 4, en el que se afirmaba, que entre 44.000 y 98.000 norteamericanos fallecían anualmente debido a fallos y errores cometidos en el sistema sanitario de los Estados Unidos de Norteamérica, fueron el aldabonazo de cambios importantes a nivel nacional e internacional para mejorar la seguridad del paciente y reducir los riesgos asistenciales, dado que esa cifra era superior a la ocasionada por problemas como los tumores de mama, los accidentes de tráfico o la infección por el VIH 5, así como de multitud de estudios dirigidos a estimar su importancia .

a) Fuentes de datos sobre los sucesos adversos

Tradicionalmente, los informes de autopsias y la realización de sesiones anatomo-clínicas han sido las fuentes de datos más usadas por los facultativos para analizar posibles errores diagnósticos y fallos en las estrategias terapéuticas utilizadas en determinados casos clínicos. Sin embargo, el estudio del riesgo clínico y, más concretamente, de los sucesos adversos –incidentes y efectos adversos-, requiere otra metodología y la utilización de diferentes fuentes de datos complementarias. La justificación de ello es doble:

  1. Todas fuentes de datos disponibles tienen ventajas, pero adolecen, así mismo, de sesgos y limitaciones 6.
  2. Existe poco desarrollo metodológico y los estudios disponibles son insuficientes para proporcionar el conocimiento pertinente para actuar hacia su reducción.
Adem ás de las autopsias y sesiones anatomoclínicas, otras fuentes de información sobre incidentes y efectos adversos relacionados con la atención recibida son las siguientes:

El análisis de las reclamaciones y litigios presentados por los pacientes o sus familiares,
que si bien puede resultar útil para el estudio de fallos latentes en el sistema de atención y proporcionar información sobre la perspectiva de los pacientes sobre la atención recibida; presenta como limitaciones, la poca estandarización de las mismas, un elevado número de casos considerados como falsos positivos y , en el caso concreto de los litigios, la variabilidad judicial en el abordaje de los mismos.

Los sistemas de notificación de errores,
que han demostrado su utilidad en el caso de líneas aéreas e industrias en las que el componente de la seguridad es crítico; tienen, actualmente, como principal limitación, un previsible sesgo de infranotificación.

Los datos administrativos rutinarios tales como el conjunto mínimo básico de datos, los grupos relacionados con el diagnóstico, reingresos y otros,
son fuentes de datos cuyo objetivo inicial no es el estudio de sucesos adversos; pero cuyo análisis puede contribuir a un mejor conocimiento del riesgo clínico, así como a detectar patologías, centros  y servicios clínicos que podrían requerir atención prioritaria.
La revisión sistemática de documentación clínica
es una práctica común de comités hospitalarios de mortalidad, historias clínicas, infecciones y profilaxis antibiótica y otros, que puede facilitar el conocimiento de las circunstancias que rodean la aparición de sucesos adversos. Sus limitaciones radican en la fiabilidad de la valoración, la posible falta de información para realizar una valoración válida y precisa y el tiempo necesario para la revisión.

La observación directa de la atención recibida por los pacientes
es una fuente de datos potencialmente precisa y puede aportar información, difícilmente obtenible por otras vías. Es particularmente útil para el estudio de los errores activos de los profesionales de la asistencia.
Sus limitaciones esenciales se hallan en el coste, la dificultad de entrenamiento de personal observador y el llamado efecto Hawtorne, relacionado con los cambios en la conducta  asistencial habitual debidos al hecho de sentirse observado o controlado.

El seguimiento clínico
es, así mismo potencialmente exacto y preciso, pero es costoso y poco útil para detectar fallos latentes o del sistema.
Una limitación común a casi todas las fuentes de datos utilizables para el estudio de los sucesos adversos, y concretamente los efectos, es el llamado hindsight bias o sesgo de distorsión retrospectiva, consistente en que con posterioridad a la aparición de un suceso, las causas del mismo aparecen, como fácilmente evitables e increíblemente imprevistas.
 




1. Miettinen OS. Theoretical Epidemiology: principles of occurrence research in medicine. New York: Wiley. 1985.
2. WHO. The World Health Report 2002. Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneve: WHO, 2002.
3. Last J, Spassoff RA, Harris S, Thuriaux MC, Byron-Anderson J. A Dictionary of Epidemiology. New York: Oxford University Press, 2001.
4. Kohn, Linda T., et al., editors, To Err Is Human; Building a Safer Health System, Washington, DC: National Academy Press, 1999.
5. Altman D, Clancy C, Blendon RJ. Improving Patient Safety — Five Years after the IOM Report. NEJM 2004; 351:2041-42.
6. Thomas EJ, Petersen LA. Measurig errors and adverse events in health care. Journal of General Internal Medicine 2003; 18:63